“药占比”与“耗材占比”

　　以前，医院采购药品与耗材后，可按规定适当加价再出售给患者。在按项目付费时代，医院与医生为了多赚钱、多吃医保经费，往往倾向于多开药尤其是利润更高的“辅助用药”，形成了“以药养医”的局面——中国一度是全球“药占比”最高的国家。

　　所谓药占比，通俗来说，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。药占比过高的问题从上世纪90年代就被提出来了，此后不断为卫生管理部门所强调，到2009年“新医改”时，已成为对医院的常规统计与监测指标。

　　2015年，国家卫计委出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，力争在2017年将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。至此，药占比已成为时时刻刻戴在每一名医生头上的紧箍咒。

　　郑州大学附属第一医院乳腺外科医生吕鹏威在微博上写道：“又收了一个外院断药、来我院打赫赛汀的患者。看着冰箱里几十盒赫赛汀，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比超了规定的一倍了；不用吧，可病人确实需要啊！”

　　赫赛汀是用于治疗乳腺癌的进口靶向药，2017年与其他多种靶向药一起，进入国家医保目录，其价格也从原先的2.2万元降到了7000多元。然而，这些进口新药的价格即使相比从前已经大幅下降，但与其他临床药物相比仍旧偏高，从而会使药占比超标，导致医生不愿开、医院不愿进。因此，一些医保覆盖的进口新药，断药新闻屡见不鲜。医药界这么形容此类进口新药——“没进医保，用不起；进了医保，用不上。”

　　不同科室由于面临的患者与疾病类型不一样，药占比本身就有很大的不同。张琳琳解释说，儿科主要就是用药，药占比可高达45%；手术科室做的手术多是无菌创口，不需要用抗生素，药占比容易达标，但是耗材比又难降下来；而像呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室，需大量用抗生素，用药量大，药占比就很难控制下来。在这种情况下，如果医院对所有科室实行一刀切强行要求达到30%，势必会造成一些医生长期药占比超标而被扣钱。

　　据报道，从2000年到2015年间，全国医院的门诊药占比从60%左右下降到了48%左右，住院药占比从45%降到了34%左右。然而令人吃惊的是，从绝对值上来看，中国人均医药费用负担却并没有得到充分缓解，依然保持快速上升势头。2015年人均药品费用达到1176元，2016年则达到了1300元。

　　在药品总费用依然上升的情况，如何做到药占比的下降？这是一道数学题，答案是：扩大药占比的“分母”，即治疗总费用，最主要的办法就是给患者多做检查。因此有人说，现在已经从“以药养医”变成了“以检养医”。

　　方敏（化名）在广东省某三甲医院负责数据统计工作，在她所在的医院，为降低药占比、耗材比，一些医生将检查升级，把原本只需拍X光的，升级为做CT；原来只需要做CT的，改为做核磁共振。“我们在检查数据的时候发现，一名急诊科医生的药占比与耗材比非常低，就感到非常奇怪，再仔细看他的诊疗情况，才发现他给80%以上的病人都开了CT检查。”

　　王大光也表示，凡是住进他们医院的高血压病人，医生开的检查能让他们“从头查到脚趾头。查血、内脏、动态血压、动脉弹性，做心电图、CT、核磁共振，一个都不能少，没有万把块钱根本下不来。”

　　2017年，国家卫计委宣布，在全国范围内实施“药品零加成”，同时，多地开始计划实施“耗材零加成”，再加上对药占比、耗材比的严格考核，导致医院能够从药品与材料上赚到的钱越来越少。按照政策设计，医院的这部分经济损失，将由同时涨价的医事服务费来弥补。然而，医生普遍反映，提高后的医师诊金并不能完全填补“药品耗材零加成”造成的窟窿。

　　在这种情况下，医院和医生只能将目光转向了检查。在刘军强与刘凯等人的研究中，有受访者表示，“我作为科室主任，有两个方面需要考虑，一是经济效益，二是安全。我给病人做了检查就放心了，并且检查仪器要好。这些既增加了治疗的安全性，也促进了经济效益。所以费用越来越高。我们就和医保中心‘打架’。”

　　实际上，药占比、耗材比是卫生主管部门制定的，用于考核医院的指标，而总额控制是由人社部门出台的、用于管理医保经费的措施。但在实际操作中，这些手段常常混合在一起，成为左右医生临床治疗决策的因素。

　　对此，一位受访的医保局官员表态说，“实现总额控制是目标管理，也是一个管理措施。在一个合理的诊疗行为中，药占比与耗材比并不重要，但由于药品和材料的占比太大，所以加强药占比等管理也是措施之一。”

　　然而，在不触及根本的改革中，控制药占比、耗材比，就会衍生出其他问题。“按下葫芦浮起瓢。”段涛说，“由于医学的专业性，医保管理部门跟医院和医生之间是有信息不对称的。医院院长要想跟医保局斗智斗勇，那太简单了！”

　　方敏则表示，她们市里也会成立专家组对全市医院的诊疗行为进行抽查。但是，“专家组成员都来自市里几家大医院，查来查去都是自己人，都是人情，不可能真正起到监督作用的。”